سفارش تبلیغ
صبا ویژن
ماهنامه تخصصی مهندسی پزشکی- شماره 89 ، سال 8 ، شهریور/1387

  (396 کیلو بایت )
نویسنده: مهندس سرور بهبهانی-مریم سنگر گیر-زینب رامشانی- محمد کریمی مریدانی- شادی نقدی- سیده مژده نصیری- فاطمه یاوری- فرزاد غزنوی
پست الکترونیکی:

جایگذاری اندام های مصنوعی

در یکی از پر کارترین روزهای درمانگاه فک و صورت بیمارستان شریعتی، پای صحبت آقای دکتر محمد بیات، دبیر انجمن فک و صورت ایران و رئیس بخش فک و صورت بیمارستان شریعتی نشستیم. در همهمه و شلوغی درمانگاه و در فاصله ویزیت بیماران، وقت استاد را گرفتیم و ایشان هم صبورانه به تمام سوالاتمان پاسخ دادند. از ایمپلنت دندانی، پیچ و پلاک، کمبودها، قیمت ها و اقلام تقلبی پرسیدیم و اطلاعات جامعی از تاریخچه اختراع ایمپلنت های فک و صورت به دست آوردیم.http://medicblog.blogfa.com/

به طور کلی چه نوع از ایمپلنت ها در جراحی ناحیه صورت  استفاده می شوند؟
در رشته جراحی فک و صورت، دو گروه اصلی برای ایمپلنت ها در نظر گرفته می شود. گروه اول Dental implants یا ایمپلنت های دندانی هستند که برای جایگزینی ریشه دندان استفاده می شوند و هنگامی که در جراحی فک و صورت از ایمپلنت صحبت می شود، معمولا همین گروه مد نظر هستند. ولی در نگاه کلی، پیچ و پلاک ها نیز به عنوان ایمپلنت نامیده می شوند.
چرا هنگام کاربرد پیچ و پلاک در جراحی فک و صورت ضروری است؟
در مواردی که در جراحی فک و صورت به fixation نیاز داشته باشیم از ایمپلنت استفاده می کنیم. اما کاربرد اصلی ایمپلنت ها در درمان شکستگی  یا جراحی هایی است که برای اصلاح وضعیت فک بیمار انجام می گیرند. در جراحی های مربوط به اصلاح فک که به جراحی های ارتوگناتیک (orthogenetic  ) معروف هستند، با ایجاد برش در استخوان فک بالا یا پایین، محل قرارگیری استخوان را تغییر داده و پس از دستیابی به موقعیت مطلوب، استخوان را به وسیله ایمپلنت های مخصوص در محل جدید تثبیت می کنیم. همچنین در مواردی که به علت وجود تومور مجبور به برداشتن قسمتی از فک هستیم، استخوان های باقیمانده را به وسیله ایمپلنت به یکدیگر متصل می کنیم.
پیش از ابداع پیچ و پلاک، چنین جراحی هایی چگونه انجام می شد؟
در گذشته که ایمپلنت های دندانی وجود نداشتند، به تبع از دست رفتن نسج دندانی، دندانپزشک مجبور به تراشیدن دندان های سالم برای ایجادbridge  بود. در صورت عدم وجود دندان سالم در اطراف دندان از دست رفته، استفاده از دندان مصنوعی متحرک تنها گزینه درمانی محسوب می شد. اما در حال حاضر، شکل خاصی از ایمپلنت های دندانی که شبیه به ریشه دندان هستند در داخل استخوان باقیمانده کار گذاشته شده و سپس تاج دندانی به روش پیچی یا با استفاده از سمان های مخصوص بر روی ریشه قرار داده می شود.  موفقیت این روش بین 95 تا 100 درصد است و نه تنها در دندانپزشکی، بلکه به طور کلی در بین تمامی گروه های پزشکی، جزء موفق ترین روش های درمانی محسوب می شود.
همچنین، پیش از معرفی پیچ و پلاک، معمولا از وایر برای دستیابی به fixation  مطلوب استفاده می شد  و یا جراح مجبور به بستن فک بالا و پایین به یکدیگر برای مدت طولانی بود. یعنی به وسیله Arch Bar و سیم، دهان بیمار به مدت 45 روز الی دو ماه بسته می شد تا استخوان ها در وضعیت جدید جوش بخورند.
سیر تحولی ایمپلنت های امروزی از کجا آغاز شد؟
 نسل اول پیچ و پلاک ها از جنس فولاد ضد رنگ (stainless steel) بودند و پیشرفت بزرگی در بهینه سازی جراحی های فک محسوب می شدند. ولی به علت اینکه ایمپلنت های ساخته شده از این جنس stainless steel))  نمی توانستند integration (یکپارچگی) مناسبی با استخوان ایجاد کنند، پس از مدتی باید مجددا با جراحی خارج می شدند.
سایر معایب ایمپلنت های stainless steel چیست و آیا با بافت بدن سازگاری دارند؟
 این ایمپلنت ها از نظرbiocompability  (سازگاری با بافت بدن) مشکلی ندارند. اما به علت عدم ایجاد یکپارچگی با استخوان، همانند یک جسم خارجی تلقی شده و باید از بدن خارج شوند. لق شدگی، سائیدگی یا خوردگی، زنگ زدگی و... نیز از تبعات احتمالی این نوع از ایمپلنت ها محسوب می شود.
آیا این معایب در ایمپلنت های نسل بعد برطرف شد؟
بله، دکتر Branemark ، ارتوپد سوئدی، نقطه عطفی در سیر تحولی ایمپلنت ها ایجاد کرد. وی در مطالعات آزمایشگاهی بر روی خرگوش به این نتیجه رسید که فلز تیتانیوم نه تنها با بافت بدن سازگار است، بلکه یکپارچگی  استخوانی نیز ایجاد می کند . به علاوه علائمی نظیر لق شدگی، خوردگی، زنگ زدگی و... نیز در تیتانیوم بسیار کم است. به این ترتیب ، تحولی در تمام رشته های جراحی که بر روی استخوان کار می کنند، نظیر ارتوپدی، فک و صورت، مغز و اعصاب و... ایجاد شد. از سایر خصوصیات مهم آلیاژهای تیتانیوم، قابلیت تحمل Load (بار مکانیکی) است. بنابراین گزینه بسیار مناسبی برای ساخت ایمپلنت های دندانی که باید قادر به تحمل فشار ناشی از جویدن باشند، محسوب می شوند. به  همین ترتیب، ایمپلنت های تیتانیومی در مفاصل ران و زانو، تحمل بیشتری در برابر فشار ناشی از راه رفتن دارند. همچنین با انقلابی که ایمپلنت های تیتانیومی در زمینه  ایمپلنت های دندانی ایجاد کردند، امید تازه ای در افرادی که دندان های خود را از دست داده بودند ایجاد شد. در حال حاضر، ایمپلنت های تیتانیومی انتخاب اول تمامی جراحان هستند.
قدمت کاربرد ایمپلنت در جراحی به چند سال می رسد؟
ایمپلنت های دندانی اولین بار در سال 1982 معرفی شد، ولی تکنیک جراحی Dental implant از سال های 1990-1992 به ایران رسید. به طور کلی، این رشته علمی به رغم اینکه بسیار جوان است، به علت آمار بسیار بالای موفقیت، طی ده سال اخیر در سراسر دنیا به صورت انفجاری گسترش پیدا کرده است. 
نوآوری های جدید در ساخت ایمپلنت چه تغییراتی را ایجاد کرده اند؟

خوشبختانه این روند تحول متوقف نشده است. با استفاده از نانوتکنولوژی و ایجاد nano-coating (پوشش دهی در مقیاس نانو) و روش های فیزیکی و شیمیایی سازگاری ایمپلنت با بافت بدن بیشتر شده و زمان یکپارچگی با استخوان کاهش می یابد. همچنین مواد جدیدی در ساخت ایمپلنت به کار می روند که مشکل وجود جسم خارجی در بدن را تقریبا مرتفع کرده اند. این مواد به تولید ایمپلنت های قابل جذب ( absorbable implants ) منجر شده که پس از جوش خوردن استخوان ها، طی دوره زمانی خاصی توسط بافت بدن جذب می شوند. این ایمپلنت ها به سرعت در حال گسترش بوده و انواع جدیدتر "رادیو اپک" نیز هستند. همچنین ایمپلنت های حافظه دار نیز ساخته شده اند که پس از تغییر شکل، خود به خود به حالت اولیه برمی گردند.
آیا هزینه ایمپلنت های قابل جذب از انواع تیتانیومی بیشتر است؟
متاسفانه در ایران این طور است، اما مواد قابل جذب گران تر از تیتانیوم نیستند و حتی در برخی کشورها ایمپلنت های قابل جذب، ارزان تر هستند. البته مشکل بزرگ ایمپلنت های قابل جذب، عدم توانایی تحمل بار مکانیکی است و در مناطقی از بدن که تحمل بار ضروری است، استفاده از آن ها شامل محدودیت هایی خواهد بود.
ایمپلنت های ناحیه صورت تحت نام کلیmaxillofacial  دسته بندی می شوند. آیا در سه شاخه جراحی مرتبط با ناحیه صورت یعنی جراحی فک و صورت، جراحی پلاستیک  و جراحی ENT (گوش و حلق و بینی) این دسته بندی کلی به زیر شاخه های کوچک تری تقسیم می شود؟
در واقع، عملاً نمی توان چنین زیر شاخه هایی را قائل شد، چون کلا جراحی maxillofacial ایمپلنت های مخصوص به خود را دارد و همکاران ما در گروه های جراحی پلاستیک و ENT نیز از ایمپلنت های مشابه استفاده می کنند. اما ایمپلنت های دندانی (Dental implants) به ویژه در جراحی فک و صورت کاربرد دارد.
تفاوت ایمپلنت های ناحیه صورت با سایر نواحی بدن چیست؟
طبیعتا تفاوت اصلی از نظر سایز است که ایمپلنت های ناحیه صورت چه از لحاظ طول و عرض و چه از لحاظ ضخامت، بسیار ظریف تر هستند.
آیا از نظر کیفیت تفاوت هایی وجود دارد؟
آلیاژهای تیتانیوم معمولا به نسبت خلوص دارای Grade هستند. Grade برای ایمپلنت های دندانی استفاده می شود و سایر Grade ها مربوط به پیچ و پلاک است. از جمله سایر عوامل تعیین Grade، خلوص آلیاژ و نیز میزان زبر بودن  (roughness) سطح آن که در این ایمپلنت های دندان بسیار مهم است. مثلا در ایمپلنت های دندانی، سطح ایمپلنت باید حتما از جنس اکسید تیتانیوم باشد و میزان زبری نیز باید در حدی باشد که بتواند درگیری مناسبی با استخوان های اطراف ایجاد کند. سطح ایمپلنت با تکنیک های Acid Etching، نانو و روش های فیزیکی و ... زبر می  شود.
اهمیت یکسان بودن جنس پیچ  با جنس پلاک در چیست؟
اهمیت این امر به علت اثر گالوانیسم است. محیط بدن انسان مانند یک پیل ولتاژ است. یعنی به علت حضور مایعات و الکترولیت در بافت های بدن، در صورتی که دو فلز غیر همنام در این محیط وارد شوند، گالوانسیم ایجاد می شود و اگر این گالوانیسم شدید باشد ممکن است در جابجایی یون ها تاثیرگذار باشد. از سایر تبعات گالوانیسم، ایجاد حس طعم فلزی در دهان است.
آیا از نظر شما وضعیت نظارت بر کیفیت ایمپلنت ها در کشور ما راضی کننده است؟
در ارتباط با وضعیت دارو، در کشور سیستم کنترلی آزمایشگاه مرجع را داریم. در ارتباط با دستگاه های پزشکی نیز، چنین سیستم نظارتی کمابیش وجود دارد. اما در این میان حد وسطی به عنوان ایمپلنت ها و پیچ و پلاک ها و بعضی مواد دیگر مطرح هستند که متاسفانه در این گروه اقلام نامرغوب و گاهی تقلبی بسیار مشاهده می شود . استفاده از ایمپلنت های تقلبی در کشور مشاهده می شود. متاسفانه آثار سوء ایمپلنت های تقلبی تا سال ها مشخص نشده و بیمار نمی تواند علت اصلی عارضه پیش آمده را تشخیص دهد.  گویا نوعی خلاء نظارتی در این زمینه ایجاد شده که لازم به بررسی است. البته آقای دکتر مسائلی در اداره کل تجهیزات پزشکی اقداماتی مثبت شامل هولوگرام و بارکد گذاری و طرح شناسنامه دار کردن تجهیزات پزشکی را در این زمینه انجام داده اند که امید است که مشکلات کمتر شود.
آیا انجمن فک و صورت چنین توانایی نظارتی را ندارد؟
انجمن فک و صورت ایران اختیارات قانونی نظارت و کنترل را ندارد، اما مرتبا تذکرات خود را به مسئولان اعلام می کنیم.
خرید بیمارستانی قابل نظارت است. اما خریداران نهایی این گروه از محصولات، جراحان هستند و متاسفانه چنین تخلفاتی از برخی از جراحان دیده می شود، دیدگاه شما در این رابطه چیست؟
بله، در کمال تاسف برخی مراکز معتبردانشگاهی و نیز عده ای از جراحان که مصرف کنندگان نهایی محسوب می شوند، اقدام به خریداری اقلام غیر استاندارد می کنند. به طور کلی، ورود این اقلام به کشور باید تحت کنترل قرار گیرد و تنها کارخانجات معتبر اجازه  حضور در عرصه واردات را پیدا کنند. اقلام استاندارد قطعا گران تر هستند، هنگامی که یک کمپانی فرعی، ایمپلنتی را تحت نام اریجینال و با قیمت یک چهارم عرضه می کند، قطعا ایرادی در کار است.
به نظر شما چه مشکلاتی بر سر راه پیشرفت جراحی فک و صورت در ایران قرار دارد؟
رشته جراحی فک و صورت رشته جوانی محسوب می شود. این رشته در جهان بعد از جنگ جهانی دوم به وجود آمده است و نزدیک به 35 سال است که در ایران به عنوان یک رشته تخصصی مطرح است. از بعد تسلط بر تکنیک های جراحی در سطح بسیار خوبی هستیم، ولی متاسفانه امکانات ما در وضعیت بسیار ضعیفی قرار دارد.
کمبودها بیشتر در چه زمینه هایی است؟
ست های جراحی در دسترس، فوق العاده محدود هستند. اقلام اوریجینال در اختیار بیمارستان ها نیست. البته این لوازم در بازار موجود هستند، اما حمایت های مالی که از رشته هایی چون جراحی چشم و ارتوپدی می شود، برای رشته فک و صورت فراهم نیست. مرکز ما در بیمارستان شریعتی (زیر مجموعه دانشگاه تهران)، مرکز جراحی فک و صورت در کشور محسوب می شود و این در تناقض با امکانات ما است . بیمارستان شریعتی تنها یک اتاق عمل تخصصی برای جراحی فک و صورت دارد که به هیچ عنوان جوابگوی تعداد کثیر بیماران نبوده و به علاوه چندان استاندارد نیست. همچنین امکانات لازم برای پیاده سازی تکنولوژی های جدید نظیر جراحی اندوسکوپی، لیزر و سایر اینسترومنت های تخصصی را در اختیار نداریم. البته در سال های اخیر مسئولان بیمارستان کمک های زیادی به ما کرده اند.
رشته مهندسی پزشکی، به خصوص در دو زیرشاخه بیومکانیک و بیومتریال، در تولید ایمپلنت تا چه حد موفق بوده است؟
خوشبختانه کارخانجاتی در زمینه تولید پیچ و پلاک در ایران راه اندازی شده و امید است که در آینده شاهد موفقیت بیشتر آن ها باشیم.
 به نظر شما می توانیم در آینده نزدیک شاهد برطرف شدن نیاز داخل توسط کارخانجات ایرانی و قطع واردات باشیم؟
تولیدات داخل در زمینه ایمپلنت های دندانی هنوز به کیفیت لازم نرسیده اند. ولی پیچ و پلاک ها در از لحاظ کیفی در وضعیت مطلوب قرار دارند. البته من با قطع واردات موافق نیستم و اعتقاد دارم که باید انگیزه رقابت را زنده نگاه داشت. زیرا تجربه ثابت کرده است که اولین اثر قطع واردات، کاهش کیفیت کالای داخلی است. امیدواریم به روزی برسیم که بین پیچ و پلاک ایرانی و خارجی، هم از نظر کیفیت و هم از نظر سرویس دهی، کالای ایرانی را انتخاب کنیم.
از اینکه در این روز پرکار فرصت مصاحبه را برای ما فراهم کردید از شما بسیار سپاسگزاریم.ا

اگر مطلب ناگفته ای باقیست، بفرمایید.
امیدوارم این صحبت ها مجالی باشد که مردم و مسئولین به شناخت صحیح تری از رشته فک و صورت دست یابند و امکانات لازم برای پیشرفت این شاخه از جراحی در اختیار متخصصان قرار گیرد و در این زمینه از حمایت جامعه مهندسی پزشکی نیز برخوردار شویم.






تاریخ : پنج شنبه 88/7/30 | 8:0 صبح | نویسنده : مهندس سجاد شفیعی | نظرات ()
.: Weblog Themes By BlackSkin :.